输卵管性不孕的治疗方法

　　虽然盆腔炎症是导致输卵管不孕的主要原因，但其治疗方法无法与盆腔炎症的治疗相比。只有在盆腔炎症的急性发作期间，才能使用覆盖衣原体和淋球菌的广谱抗生素进行有针对性的治疗。输卵管不孕症作为盆腔炎症的后遗症，广谱抗生素的治疗意义不大。

　　输卵管性不孕有多种治疗方法。在大多数情况下，手术是首选。

　　1、输卵管整形手术

　　为了纠正病变输卵管的生理结构和炎症粘连，输卵管整形手术值得首先考虑。包括盆腔粘连松解、输卵管再通、输卵管造口引流、输卵管吻合、输卵管伞端重建等。

　　其优点是恢复和保存妇女的子宫和输卵管，尽可能恢复输卵管功能，术后妊娠率～29.2%的手术风险和异位妊娠率～10%。部分术后自然妊娠患者因此避免了试管婴儿的风险。

　　因此，输卵管整形手术作为输卵管性不孕症的一线治疗方案，不能完全被试管婴儿技术完全接受（IVF-ET）经常腹腔镜检查和输卵管手术也是IVF-ET前的术前准备。

　　2、输卵管积水切除术

　　输卵管积水的治疗一直是女性不孕症治疗的重点，治疗不当很可能影响后续试管婴儿治疗的临床结果。

　　根据NICE2014年发布的不孕症评估和治疗指南，明确建议输卵管严重积水或试管受精因素失败的患者先进行输卵管切除术，避免输卵管积水对子宫内膜容受性的不利影响，改善妊娠援助结果。

　　事实上，当输卵管炎症严重，估计不可能恢复功能时，输卵管切除术是首选。由于手术伤口形成疤痕和粘连，输卵管整形手术后容易形成更严重的输卵管水，导致昂贵的腹腔镜手术毫无意义，但给下一个试管受精留下隐患。

　　因此，一旦决定进行腹腔镜检查和输卵管手术，术前将明确输卵管的基本态度，否则患者担心输卵管切除术，失去切除机会，几个月后当输卵管水出现时，更尴尬，后悔上次手术的决定，有时不得不再次手术切除输卵管。

　　输卵管切除术应谨慎操作，避免双极电凝损伤输卵管系膜血管，影响卵巢动脉和子宫动脉卵巢分支的血液供应，导致卵巢下降。

　　3、近端结扎或离断输卵管

　　为了减少手术损伤，也可以选择输卵管近端结扎或离断，对输卵管系膜的损伤较小。特别是对于盆腔严重粘连或卵巢功能下降的患者，输卵管切除术困难。

　　日本学者发现，输卵管近端离断术后血清基础FSH水平与术前相似，输卵管切除术后FSH水平显著提高，即输卵管近端离断术对卵巢功能的损害较小。术中仍需保护卵巢血液供应，避免卵巢门血管损伤。

　　据报道，输卵管切除术和输卵管阻断术后，试管受精的妊娠率相似（分别为45.5%和50%）。因此，在今后的临床工作中值得一试。

　　4、近端阻塞输卵管

　　子宫颈端钛/镍微型插入物作为一种新的治疗方案，已成为处理输卵管积水的另一种选择。

　　许多国外研究已经证实，定位阻塞是输卵管积水的有效治疗方法。对于双侧输卵管积水但不适合手术的患者，在怀孕前制定更合适的试管受精准备计划。

　　粘附的临床结果达到同年龄无输卵管积水患者的妊娠效果，不增加产科和新生儿并发症。定位阻塞具有无创、不影响卵巢功能的优点，值得在今后的临床工作中尝试。

　　5、输卵管成形疏通术

　　近端输卵管梗阻占输卵管性不孕的10%～25%对疑似输卵管间质部阻塞、多部位病变和再次阻塞极为困难。这也是临床治疗中的一个棘手问题。对于不愿手术或试管婴儿助孕的患者，可在X光或B超介入下通过宫腔输卵管近端插管疏通输卵管。事实上，对于输卵管近端梗阻患者，这种介入治疗的成功率相对较低。

　　此外，宫腔镜选择性输卵管造影+再通术(SSTC)也是评估和治疗近端输卵管梗阻的方法。在宫腔镜的指导下，输卵管插管可以帮助准确放置液管，降低检查结果的假阳性率。

　　6、试管婴儿

　　近40年来，试管受精技术发展迅速。绕过输卵管在自然妊娠过程中的作用，成为输卵管不孕患者的福音。虽然试管受精作为最时尚、最技术的妊娠援助方案，但其潜在的副作用和并发症，如卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠，仍不可避免。此外，该技术中涉及的促排卵药物的使用对妇女健康的近期影响尚未得到大规模和长期研究的证实。

　　输卵管个性化治疗方案非常重要。方案的选择必须基于对女性年龄、卵巢功能、不孕期、不孕史、具体不孕原因、输卵管病变程度（包括管周状况和通畅性）的综合评价和综合权衡。

　　一般来说，对于有盆腔炎病史、盆腔粘连或可疑子宫内膜异位症的年轻患者，首选手术治疗，尽可能纠正或改善盆腔生理结构。手术应在腹腔镜下进行，术后妊娠率较高。但对于一些患者，最好关注体外受精，如：输卵管病变严重、不孕期长、不孕因素复杂、反复异位妊娠、输卵管整形手术后6～12月未怀孕、37岁以上、卵巢功能减退的患者。

　　对于输卵管积水或输卵管损伤严重无法修复的患者，首选输卵管切除术，改善盆腔和宫腔环境，有助于提高后续试管受精的临床妊娠率。